Cliente que sofre recusa de tratamento por plano de saúde pode ser indenizado

Operadoras de planos de saúde que recusam tratamento de seus clientes sem justificativa podem ser condenadas pela Justiça ao pagamento de danos morais. De acordo com recentes decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o dano moral é caracterizado pelo agravamento da situação de aflição e angústia causada ao paciente, sem que seja necessária a demonstração de provas que atestem a ofensa moral ou material.

A caracterização de dano moral em casos de recusa de tratamento pelos planos de saúde foi endossada pelos ministros da Quarta Turma do tribunal no julgamento de dois recursos. “Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”, determinou o colegiado.

As decisões dos ministros do STJ sobre o tema estão reunidas na Pesquisa Pronta, ferramenta disponibilizada no site do órgão para facilitar o trabalho de quem deseja conhecer o entendimento da corte sobre casos semelhantes. Por meio da consulta ao tema Limitações quanto à cobertura de planos de saúde, é possível ter acesso a 727 decisões tomadas por um colegiado de ministros do tribunal, chamadas acórdãos.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças. “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente”, decidiram os ministros da Terceira Turma do STJ em um julgamento.

“O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano”, decidiu a Quarta Turma do STJ ao analisar outro recurso.

Assim como a recusa de tratamento, a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado também é considerada abusiva pelo STJ. “A cláusula contratual que limita no tempo o custeio do tratamento fora dos parâmetros legais deixa o consumidor em posição nitidamente desfavorável em relação ao fornecedor, encontrando óbice (impedimento) no enunciado da Súmula n. 302/STJ”, destacaram os ministros.

Fonte:  STJ

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